中国慢性呼吸道疾病呼吸康复管理指南（2021年）推荐意见

来源：中国医师协会呼吸医师分会，中华医学会呼吸病学分会，中国康复医学会呼吸康复专业委员会，等．中国慢性呼吸道疾病呼吸康复管理指南（2021年）[J]．中华健康管理学杂志，2021，15（6）：521-538．

2017年全球慢性呼吸道疾病（chronic respiratory diseases，CRD）的患病率约为7.1%，总患病人数达5.449亿，我国慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）患病人数约为1亿，CRD成为致残、致死的主要疾病负担。呼吸康复对CRD患者是一种非常有效的治疗方法，是CRD长期管理的核心组成部分，它是基于全面患者评估的为患者量身定制的综合干预措施，包括但不局限于运动训练、患者教育和行为改变，旨在改善CRD患者的身心状况，促进其对增进健康行为的长期依从性。呼吸康复能够提高运动能力、减轻呼吸困难症状、提高与健康相关的生活质量和减少住院率。

近年来，呼吸康复越来越受到国内外同行的重视，但是其可及性、接受度和完成程度均很差，无论是在发达国家还是中低收入国家，呼吸康复远未得到充分的利用。基于此，由中国医师协会呼吸医师分会、中华医学会呼吸病学分会、中国康复医学会呼吸康复专业委员会、《中华健康管理学杂志》编辑委员会组织相关专家，基于当前的循证医学证据，制定了《慢性呼吸道疾病呼吸康复与管理指南》，旨在规范CRD管理，更好地发挥呼吸康复在CRD管理中的作用。

本指南的报告和撰写参考卫生保健实践指南的报告条目（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT）。证据和推荐意见的评价方法采用推荐分级的评估、制定与评价（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）分级系统（表1、2）。

表1  GRADE推荐强度分级与定义

注：GRADE为推荐分级的评估、制定与评价

表2  GRADE证据质量分级与定义

注：GRADE为推荐分级的评估、制定与评价

【推荐意见1】

推荐的呼吸康复适应证和禁忌证见表3 

表3  呼吸康复的适应证

【推荐意见2】

推荐对所有参与呼吸康复的患者进行呼吸康复评估（1A）。

常用呼吸康复评估内容见表4。 

表4  常用呼吸康复评估

【推荐意见3】

推荐对CRD患者进行有氧运动训练（1A）。

推荐意见说明

（1）有氧运动训练适用于各种CRD人群。

（2）对于CRD患者，推荐的运动频率为每周最少3~5次。

（3）对于CRD患者，训练强度与疾病严重程度高度相关，对于不同患者应基于评估进行个性化的强度，见表5。

（4）对于CRD患者，推荐的运动时间为每天20~60 min的持续运动或间歇运动，持续4~12周。

（5）对于CRD患者，推荐的运动方式主要为步行，因为步行是日常生活中最高频率的体力活动。恒定功率自行车训练可作为一种替代选择。

（6）有氧运动训练中指脉血氧饱和度（SpO₂）应始终≥88%，如果患者运动中SpO₂<88%或下降超过4%，应停止训练，并补充氧疗。

表5  慢性呼吸道疾病患者有氧和抗阻运动训练的运动处方建议

【推荐意见4】

推荐对CRD患者进行抗阻力量训练（1A）。

推荐意见说明

（1）抗阻运动训练适用于各种CRD人群。

（2）对于CRD患者，推荐的运动频率为至少2~3次/周或隔天1次。

（3）对于CRD患者，训练强度与疾病严重程度高度相关，对于不同患者应基于评估进行个性化的强度，参见表4

（4）对于CRD患者，推荐的运动频次为1~3组/d，8~10次/组。

（5）对于CRD患者，推荐的运动方式主要为哑铃或者弹力带。

（6）抗阻运动训练应避免患者屏气。

【推荐意见5】

推荐对CRD患者进行体位引流（1C）。

推荐意见说明

（1）体位引流有增加食管反流的风险，建议在进食2 h后进行。

（2）体位引流会对颅内压、心输出量和活动性出血产生影响，建议采取头低位时，应对体位引流的治疗性体位进行改良。

【推荐意见6】

推荐对CRD患者进行手法治疗，但不建议作为CRD的基础治疗（2A）。

推荐意见说明

（1）手法治疗有使血氧饱和度（oxygen saturation，SaO₂）下降的风险，对气道高反应性或氧饱和度下降的患者应进行严密的监测。

（2）手法治疗会对疼痛、骨质疏松和凝血功能障碍产生影响，在治疗强度上应进行改良。

【推荐意见7】

推荐CRD患者进行主动循环呼吸治疗（1B）。

推荐意见说明

主动循环呼吸技术（active cycle of breathing technique，ACBT）依赖于呼气流速和患者的注意力，可能很难在加重期间进行。

【推荐意见8】

推荐对CRD患者进行自主引流治疗（2A）。

推荐意见说明

自主引流依赖于呼气流速和患者的注意力，可能很难在加重期间进行。

【推荐意见9】

推荐对CRD患者进行呼气正压（positive expiratory pressure，PEP）/振荡呼气正压（oscillation positive expiratory pressure，OPEP）治疗（1B）。

推荐意见说明

（1）在治疗期间应监测压力，以确保应用于气道的PEP的有效性和安全性。

（2）PEP/OPEP有增加气胸的风险，对严重肺大泡的患者治疗前需要经过准确的评估。

（3）面罩PEP可能会诱发幽闭恐惧症，治疗前应询问患者的病史。

【推荐意见10】

推荐对CRD患者进行高频胸壁振荡（high-frequency chest wall oscillatory，HFCWO）治疗（1B）。

推荐意见说明

HFCWO可能会引起胸部留置导管患者的不适，治疗前应进行充分的评估和镇痛。

【推荐意见11】

推荐对存在吸气肌力减弱的CRD患者进行IMT（2A）。

推荐意见说明

（1）IMT适用于各种吸气肌力量减弱（MIP<70%预计值）的CRD人群。

（2）CRD患者的推荐运动频率为每周至少4~5次，训练起始强度为30%，每周递增5%，推荐的运动时间为每天30 min的间歇训练，可辅助使用阈值型呼吸训练器或者抗阻型呼吸训练器。

（3）IMT应避免患者出现呼吸肌疲劳，应控制在症状限制Borg评分的4~6分。

【推荐意见12】

（1）呼吸康复患者使用实时SaO₂检测仪或者可穿戴设备，监测SaO2和心率，以确保呼吸康复过程的安全性（2B）。

（2）推荐存在严重低氧血症慢阻肺患者使用长期家庭氧疗（1B）。

（3）对存在运动中低氧血症的CRD患者，在运动过程中补充氧气，但不应对所有呼吸康复患者常规补充氧气（2C）。

推荐意见说明

静息状态下低氧血症的严重患者，长期氧疗（>15 h/d）对其血流动力学、呼吸生理、运动耐力和精神状态会产生有益影响，可改善患者生活质量，提高生存率。

（1）氧疗指征，具备以下任一项即可：①静息时，动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO₂）≤55 mmHg或SaO₂<88%，有或无高碳酸血症。②56 mmHg≤PaO₂<60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），SaO₂<89%伴下述之一：继发红细胞增多（红细胞压积>55%）；PAH（平均肺动脉压≥25 mmHg）；右心功能不全导致水肿。

（2）氧疗目标：对于大多数患者，SpO₂目标为90%~94%；对于存在Ⅱ型呼吸衰竭风险的患者，推荐目标为88%~92%。

（3）氧疗方法：长期氧疗，针对需进行长期氧疗的患者，每天低流量氧疗1~2 L/min吸氧；间歇性氧疗，针对活动时出现喘息和低氧情况的CRD。静息状态未出现低氧血症的患者，不推荐使用长期氧疗。慢阻肺等CRD患者，运动康复过程中氧饱和度低于90%，推荐在运动康复中使用氧气，可以提高氧饱和度、运动能力，减少呼吸困难等不适。尚无明显的证据表明运动中补充氧气能改善死亡率和对疾病转归方面的临床实用性和有效性。

【推荐意见13】

（1）建议伴有严重低氧血症的慢性呼吸衰竭（chronic respiratory failure，CRF）患者在稳定期使用HFNC，降低动脉血二氧化碳分压（artery partial pressure of carbon dioxide，PaCO₂）水平，改善生活质量和减少再住院次数（2B）。

（2）建议CRF患者运动锻炼期间使用HFNC，以改善呼吸康复锻炼效果，提高患者运动能力（2B）。

推荐意见说明

（1）CRF患者满足以下长期氧疗指征即可考虑HFNC治疗：即PaO₂≤55 mmHg或SaO₂<88%，伴或不伴有高碳酸血症或55 mmHg<PaO₂≤60 mmHg，但合并PAH、肺心病或红细胞压积>0.55。

（2）运动锻炼期间应用HFNC，可增加患者呼吸康复运动强度的同时减少并发症的发生，改善高强度运动期间的临床结局

（3）CRF的患者使用HFNC联合无创正压通气（non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV）序贯治疗能改善患者膈肌疲劳，促进呼吸肌力恢复，疗效优于单独使用NIPPV。

【推荐意见14】

以降低PaCO₂为目标导向的长期家庭NIPPV，建议用于持续伴有高碳酸血症型呼吸衰竭的慢阻肺患者（2C）。

推荐意见说明

（1）长期家庭NIPPV建议用于持续伴有高碳酸血症（PaCO₂>50 mmHg）的稳定期慢阻肺患者，特别是合并有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气患者。

（2）对伴有急性Ⅱ型呼吸衰竭的重度慢阻肺急性加重患者，在其恢复期建议序贯应用长期家庭NIPPV。

（3）对慢性Ⅱ型呼吸衰竭患者的长期家庭NIPPV应以降低PaCO₂为目标导向（维持PaCO₂在48.1 mmHg以下或至少降低20%）进行滴定式调节。

（4）长期家庭NIV时建议首选固定压力支持的通气模式。

【推荐意见15】

对无法耐受呼吸康复训练的慢阻肺患者，建议NIPPV辅助治疗缓解呼吸困难症状、改善运动耐力、提高生活质量（2C）。

推荐意见说明

（1）慢阻肺患者呼吸康复过程中，不建议常规使用NIPPV。

（2）对于已接受长期家庭NIPPV治疗或因呼吸困难无法耐受呼吸康复的慢阻肺患者，应尝试NIPPV辅助治疗。

（3）慢阻肺呼吸康复治疗过程中、治疗后恢复期及夜间睡眠时辅助NIPPV治疗可改善呼吸困难症状和改善运动耐力。

【推荐意见16】

推荐使用营养风险筛查2002（nutrition risk screening，NRS 2002）或主观整体评价（subjective global assessment，SGA）量表，对CRD患者进行营养筛查及评估（1A）。

推荐意见说明

（1）对于CRD患者，NRS 2002及SGA是常用的营养筛查及评估方法，根据临床实践情况，可单一使用或组合使用。

（2）患者在接受康复治疗之前，必须进行营养筛查，符合营养支持适应证的患者给予营养支持，提高康复效果。

【推荐意见17】

推荐营养不良的CRD患者达到每天30 kcal/kg能量和1.2 g/kg蛋白质的营养干预目标（2B）。

推荐意见说明

（1）CRD患者营养干预目标是增加体重和去脂体重，以获得肺功能改善。

（2）在CRD恶化期间可能需要额外的个体化建议，营养需求可能会相应增加

（3）建议营养不良的CRD患者达到每天至少1.2 g/kg的蛋白质摄入，高于中国居民膳食指南给普通人的推荐摄入量。

【推荐意见18】

推荐使用含有必需氨基酸或构建机体蛋白质所必需的支链氨基酸及其代谢物的补充剂（2B）。

推荐意见说明

推荐口服亮氨酸或活性亮氨酸代谢物β-羟基-β-甲基丁酸酯（β-Hydroxy-β-methylbutyric acid，HMB），剂量为1~3 g/d。

【推荐意见19】

在饮食中添加n-3多不饱和脂肪酸（2C）。

推荐意见说明

n-3多不饱和脂肪酸（n-3 polyunsaturated fatty acids，N-3 PUFA）主要包括二十二碳六酸（docosahexaenoicacid，DHA）、二十二碳五烯酸（docosapentaenoic acid，DPA）、二十碳五酸（eicosapentaenoic acid，EPA）、α-亚麻酸、γ-亚麻酸等；可通过增加鱼肉的摄入补充n-3多不饱和脂肪酸。

【推荐意见20】

推荐饮食中添加抗氧化剂（2C）。

推荐意见说明

（1）动植物体内都有复杂的抗氧化剂系统，如谷胱甘肽、维生素C、维生素A、维生素E和各种抗氧化酶系等。

（2）推荐患者每天至少摄入1500 g水果和蔬菜，为他们提供必要的维生素和矿物质、纤维和植物营养素的良好来源。

【推荐意见21】

推荐补充含有维生素D的营养补充剂（2B）。

推荐意见说明

（1）若患者在慢阻肺急性加重期存在维生素D缺乏（<25 nmol/L），可通过口服维生素D 800~1000 mg/d，或增加阳光暴露补充维生素D。

（2）PAH伴维生素D缺乏症患者应酌情补充胆钙醇（维生素D₃）或维生素D。

【推荐意见22】

推荐进行营养支持与雄激素合成代谢类固醇（androgenic-anabolic steroids，AASs）治疗联合应用的多模式综合营养干预（2B）。

推荐意见说明

（1）推荐将包含有营养支持与AASs治疗联合应用的多模式综合干预应用于晚期慢阻肺或CRF患者的肺部康复治疗中。

（2）当考虑使用AASs治疗时，肌内注射癸酸诺龙是首选，剂量为每周50~200 mg，疗程12周。

【推荐意见23】

对所有CRD患者尤其是计划进行呼吸康复患者进行心理状态的评估和干预，推荐常规进行患者教育、设计个性化的自我管理计划和动机性访谈；对合并心理疾病的患者，推荐专科医（护）师进行心理干预及药物干预，心理干预包括认知行为治疗（cognitive behavioural therapy，CBT）、正念减压法、放松疗法、催眠疗法、积极身心运动疗法等（1A）。

推荐意见说明

（1）对于CRD患者，需考虑的主要心理因素包括：缺乏对患者的指导；治疗动机下降；社会角色边缘化；不适应的认知方式；合并精神心理疾病（尤其是焦虑症和抑郁症）。CRD患者焦虑、抑郁的发生率为36%、40%，急性加重期为53%、43%，焦虑、抑郁降低患者治疗的依从性，增加患者的负性生活体验。因此，应对这一类患者尤其是计划进行呼吸康复的患者进行心理状态的评估和干预。

（2）若患者在治疗或康复过程中反复出现依从性不佳，出现明显的焦虑、抑郁症状或行为异常如自伤行为，应推荐至精神科或临床心理科就诊。

（3）有效的干预措施包括CBT、正念减压法、放松疗法、催眠疗法及积极身心运动疗法等，其中CBT在CRD中研究较多。针对患者不同心理变化的阶段，以上方法可单独或者联合使用。

【推荐意见24】

推荐慢阻肺患者呼吸康复训练前使用支气管扩张剂（1A）。

推荐意见说明

（1）推荐慢阻肺患者呼吸康复训练前联合使用支气管扩张剂，可根据患者情况选择短效或长效药物。

（2）支气管扩张剂是否适用于其他CRD患者的呼吸康复治疗尚待研究。

【推荐意见25】

弱推荐阿片类药物改善慢阻肺急性加重患者劳力性呼吸困难症状，但对运动能力的影响缺乏证据（1A）。

推荐意见说明

阿片类药物减少了慢阻肺急性加重患者的呼吸困难，对运动能力没有影响；全身性阿片类药物的证据质量中等，雾化类阿片类药物在呼吸困难方面的证据质量较低。单剂口服速释吗啡可改善慢阻肺急性加重和慢性呼吸困难综合征患者的劳力性呼吸困难和运动耐力，但研究样本量较少。

【推荐意见26】

推荐日常使用助行辅助器械，提高慢阻肺患者的功能性运动能力（1A）。

推荐意见说明

（1）使用步行自行车，可改善慢阻肺患者运动能力。

（2）使用轮式行走器，对中、晚期慢阻肺以及功能性运动能力较差的患者可提高功能性运动能力。

（3）使用支持性助行器，如前臂支撑助行器，在慢阻肺急性加重期间可改善其日常生活能力。

【推荐意见27】

推荐针对CRD患者进行健康教育（2B）。

推荐意见说明

（1）健康教育应由卫生保健专业人员进行，通常是一个多学科团队；模式可采用以患者为主导的一对一等模式。

（2）健康教育方式需因人而异且不断改进，常用的工具为印刷资料、多媒体、互联网等。

（3）健康教育的主要内容应包括正常的肺部解剖结构、疾病的病理生理、医学检查结果判断、戒烟指导、常规的治疗方法、情绪管理、营养指导、运动锻炼的益处、疾病急性加重的识别及处理等。

（4）推荐健康教育的时长为60 min/课时，共6个课时为宜。

【推荐意见28】

推荐向CRD患者提供正确的药物指导，尤其是吸入装置的使用（1A）。

推荐意见说明

（1）规律使用药物治疗，掌握吸入装置的正确使用。

（2）个体化的用药指导包括日常处方药的适应证、禁忌证、剂量、频次、副作用和潜在的药物间相互作用。

（3）推荐在呼吸科门诊开展简单有效的健康教育。

【推荐意见29】

推荐常见CRD患者掌握相应的自我管理知识与技能（1A）。

推荐意见说明

（1）应根据CRD患者自身情况，采用个体化的持续监测与评估方法。

（2）CRD患者应建立健康档案，定期随访。

【推荐意见30】

推荐慢阻肺患者日常活动中可使用节能技术（energy conservation techniques，ECTs）（1B）。

推荐意见说明

（1）ECTs以日常生活模拟为重点，在患者执行模拟日常生活任务的过程中给予动作姿势和呼吸模式调整、使用辅助器具、环境适宜改造、计划及优化任务等节能策略指导。

（2）对于慢阻肺患者，推荐在日常活动中使用ECTs。但是否适应于其他慢性气道疾病患者，目前尚不清楚。

（3）目前ECTs训练时间推荐2周，但不同人群训练时间尚有待进一步研究。

【推荐意见31】

推荐使用辅具或调整环境来完成ECTs（4C）。

推荐意见说明

（1）使用辅具以减少不必要的能量消耗。

（2）简化工作流程以消除不必要的活动。

（3）基于环境评估后的物理性环境适宜改造。

【推荐意见32】

推荐将远程医疗/移动医疗技术有条件/补充用于慢阻肺、哮喘、肺癌等CRD患者呼吸康复的自我管理中（1B）。

推荐意见说明

（1）基于网络的交互式远程呼吸康复治疗在慢阻呼吸康复管理上是可行的；对于不能参加传统呼吸康复计划的患者可以作为呼吸康复计划的二线方案；对于慢阻肺急性加重住院患者可在出院后2周进行视频远程呼吸康复干预。

（2）对于伴有情绪障碍的慢阻肺患者，远程电话提供的CBT可以减少慢阻肺患者的抑郁症状和焦虑症状。CBT包括行为策略（如行为激活、活动安排、放松训练、等级暴露和社交技能培训）和认知策略（如认知重组、结构化问题解决和行为实验）等，1次/周，每次持续约30 min。

（3）对于肺癌患者，移动医疗管理可以补充基于传统医疗中心的康复计划，改善患者体育活动、呼吸困难和生活质量；对于进展期的实体肿瘤基于智能手机应用程序的康复管理也是有效和可行的。

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